.
Dr. Angyal Miklós:

Általános megállapítások

Az egészségügyi személyzet által kiállított orvosi dokumentáció explicit adat, vélemény, közlés a beteg személyről, ugyanakkor implicit ítélet magukról, a vizsgálókról is. Az egészségügyi dolgozók ellen indított büntető ügyek alapján az egészségügyi szolgáltatókkal szemben indult polgári jogi keresetek növekvő száma, valamint az egyre nagyobb hangsúlyt kapó betegjogok és az ide kapcsolódó orvosetikai eljárások miatt a gyógyintézmények alapvető érdeke kell, hogy legyen a jogi normáknak és a szakmai szabályoknak együttesen megfelelő egészségügyi dokumentáció- és adatkezelés. Az akár defenzívnek is tekinthető szempontok mellett az orvosi hivatásból következő történeti és morális meggondolások (orvosi eskü) is ide mutatnak. Talán nem túlzó megállapítás, hogy a gyakorlat azonban – legalábbis számos esetben – eltérő. A diszkrepancia feloldása, a megoldáskeresés tehát orvosok, ápolók, személyzet és a betegek közös érdeke.

A gyógyító-megelőző ellátás dokumentációs rendszere az alábbi, egyszerűsített táblázatban foglalható össze:

Az orvos-beteg jogviszonyból következik, hogy az ellátás tényéről mindkét félnek azonos, egybevágó igazolványokkal kell rendelkezni. Már itt le kell szögezni ugyanakkor, hogy ebből a szempontból (is) ugyanolyan követelményeket kell támasztanunk mind a “klasszikus” orvoslás mind pedig a természetgyógyászat vagy az “alternatív medicina” dokumentációjával szemben. Szintén kiemelendő, hogy a dokumentációs kötelezettség nemcsak a beteg egészségügyi szolgáltatónál történő megjelenésekor generálódik, hanem már abban az esetben is, ha a szolgáltató a beteg panaszáról, állapotáról “hivatalos úton” tudomást szerez (pl. telefonon történt felvilágosítás kérés).

Formai és tartalmi elvárások

Az általános betegellátás körében maradva a problémakört célszerűnek látszik a betegek dokumentációhoz, tájékoztatáshoz való jogának sérthetősége felől megközelíteni. Hatályos joganyagunkból kötelező érvényűséggel az alábbiak emelendők ki:

1. A betegnek joga van az egészségügyi dokumentációt megismerni, ebből következően az egészségügyi ellátónak kötelessége ezt vezetni.
2. Az egészségügyi dokumentáció megismerésének joga és a betegek tájékoztatáshoz való joga számos ponton összetartozó, egymást kiegészítő fogalmak.

A “megismerni” szó az Egészségügyi törvény szellemében olyan érzékelési, felfogási, megértési, tehát összetett kognitív funkciót jelent, melynek értelmében például a beteg nemcsak megnézheti a radiológiai felvételeit, elolvashatja azok leleteit, hanem – természetesen segítséggel – részese lehet a diagnózis felállítása folyamatának, és értelemszerűen a szükséges terápia kialakításában is részt vehet.

A fentiek egyértelműen utalnak a folyamatos orvos-beteg kommunikáció szükségességére, illetőleg direkt módon rámutatnak arra, hogy a betegnek átadott minden (szóbeli-, írásbeli- és egyéb) információ, adat olyan kell, hogy legyen, melyet képes felfogni és értelmezni is.

A beteg egészségügyi dokumentáció megismeréséhez való joga (és sokszor ehhez kapcsoltan értelemszerűen a tájékoztatáshoz való joga is) sérülhet:

1. a háziorvosnál vagy járóbeteg-szakellátónál történt megjelenéséről ténylegesen nem kap “leletet”,
2. a fekvőbeteg gyógyintézeti kezeléséről nem kap összefoglaló zárójelentést,
3. olyan leletet vagy zárójelentést kap, mely tartalmában elégtelen funkciója betöltésére.

Kiemelendő, hogy a fenti dokumentáció (lelet, zárójelentés) kötelezően jár a betegnek, ugyanakkor kérésére a rá vonatkozó teljes egészségügyi dokumentációt meg kell mutatni, kezdeményezheti annak kiegészítését, kijavítását, illetőleg arról – saját költségére – másolatot kérhet.

Az a) és b) pont viszonylag egyszerű megoldásaként adódik, hogy az egészségügyi szolgáltatót rá kell “kényszeríteni” arra, hogy a beteg számára ezeket átadja. Véleményem szerint – az időbeni korlátokat vizsgálva - mindez a beteget (legkésőbb) ellátása befejezésével kell, hogy megillesse, azaz háziorvosi vagy járóbeteg szakellátása után kézhez kell, hogy kapja; kórházi kezelés esetén pedig az adatoknak olyan szinten kell meglenni, hogy a gyógyintézményből való távozása esetén a zárójelentést át tudjuk adni. Ettől eltekinteni csak különös és méltányolható okból lehet, igazolás kiadása az ellátásról azonban minden esetben kötelező.

A c) pontban vázolt lehetőség két különböző módon valósulhat meg:

• a lelet vagy zárójelentés orvosszakmai szempontból elégtelen,
• azért elégtelen funkciója betöltésére, mert belőle a beteg nem kap megfelelő tájékoztatást.

Ezen diszfunkciókat tovább vizsgálva a következők állapíthatók meg:

Orvosszakmai szempontból fennálló elégtelenség:

• a dokumentáció felzetében elégtelen (nem tartalmazza a beteg azonosítóit, a vizsgálat helyét, idejét, a vizsgálatot végző orvos nevét stb.),
• a dokumentáció tartalmában elégtelen (nem tartalmazza a releváns előzményeket, a beteg panaszait, a vizsgálati leletet, a kórisméket, a terápiát, a beteg további – betegségével, illetőleg annak gyógyításával kapcsolatos - teendőit, a kontroll vizsgálatok szükségességét és idejét).

A betegtájékoztatás szempontjából fennálló elégtelenség:

• a beteg számára nem érthető formában tartalmazza a kórisméket, a diagnózist és az alkalmazott terápiát,
• összefoglaló lelet és zárójelentés esetén nem részletezi – érthető formában - a kórlefolyást (releváns adatokkal alátámasztottan: pl. napi dekurzus, kiegészítő vizsgálatok, laborparaméterek), nem tartalmazza a tényleges távozáskori egészségi állapotot,
• nem tér ki – külön - a gyógykezelés alatt fellépő szövődményekre, komplikációkra illetve azok elhárítási módjára.

Megítélésem szerint az a - gyakran látott - sebészeti zárójelentés alkalmatlan funkciói betöltésére, amely a beteg adatai, a felvételi és elbocsátási dátum, a latin klinikai diagnózisok, a műtét latin megnevezése, az operáló orvos neve, valamint néhány kiragadott laborparaméter mellett, mindösszesen a következő epikrízist tartalmazza: A beteget a fenti diagnózissal vettük fel osztályunkra. Kellő előkészítés után a fenti műtétet végeztük. A posztoperatív szak - átmeneti lázas állapottól eltekintve - eseménytelenül zajlott. A mai napon varratszedést követően, kielégítő általános állapotban otthonába bocsátjuk. Kontroll a megbeszéltek szerint.

Fontos kívánalomnak tartom, hogy a záró dokumentációt a beteggel minden esetben át kell vetetni (melyet a beteg – az esetleges későbbi viták elkerülése érdekében - aláírásával ismer el), illetve lehetőséget biztosítani számára, hogy arra észrevételt tegyen. Ezen lehetőségnek természetesen csak akkor lehet érvényt szerezni, ha a dokumentum – a beleegyezési nyilatkozatokhoz hasonlóan – a beteg számára érthető formában íródott.

A betegnek csak külön igény esetén átadandó dokumentációkkal kapcsolatban a következő megjegyzések tehetők:

• A megőrzendő dokumentációk típusát és az archiválás idejét jogszabályaink rögzítik.
• Tekintettel arra, hogy a gyógyintézményekben napi vizit (betegvizsgálat) történik, így ennek dokumentálása is kötelező (dekurzus). A betegvizsgálatnak elengedhetetlen része a beteg panaszainak felvétele, így ezt minden dekurzusnak tartalmaznia kell.
• A dekurzusból, amennyiben a vizsgálatot nem a kezelőorvos végezte, ki kell derülnie, hogy mely orvos által történt a vizsgálat.
• Számos esetben jelentőséggel bírhat, hogy a kérdéses vizsgálat, beavatkozás adott napon belül mikor történt. Ennek megfelelően – a műtéti és labor eljárásokhoz hasonlóan - szükség lehet az egyes vizsgálatok pontos idejének (óra, perc) rögzítésére.
• Gyógyintézeti ellátás esetén természetesen dokumentációs kötelezettség terheli az ápoló személyzetet is (ápolási dokumentáció).
• Az egészségügyi, betegellátó személyzet (intézmények) közti, a betegre, illetőleg annak betegségeire vonatkozó adatközlés, adat továbbítás csak a beteg alkotmányos és az egészségügyi törvényben meghatározott jogainak figyelembevételével, kizárólagosan a konzultációhoz, adatközléshez relevánsan hozzátartozó adatok továbbításával valósulhat meg.

Speciális esetek:

Sürgős szükség, katasztrófa elhárítás, mentés esetén az egészségügyi személyzet kuratív teendői értelemszerűen elsőbbséget élveznek, mely a dokumentáció elkészültét indokoltan késleltetheti. Ebben az esetben (és vonatkozásban) az elvárhatóság kritériumai ennek megfelelően változhatnak.

Betegszállítás esetén az egészségügyi szolgáltatót (szállítót) ugyanolyan vonatkozó kötelezettségek terhelik, mint a gyógyító intézményeket.

Hatósági tevékenység esetén (pl. orvosi látlelet, orvosi vélemény, alkalmassági vizsgálatok stb.) a vonatkozó formai és szakmai szabályok betartásának hangsúlyozása mellett - az orvosszakértői vizsgálatokhoz hasonlóan - fontos kiemelni, hogy az ilyen tevékenység során az orvos-beteg kapcsolat egy speciális formája valósul meg. Míg ugyanis a kezelőorvos is és a beteg is a gyógyulásban érdekelt, az orvos-beteg kapcsolat személyes, közvetlen, az orvos a beteg segítője, kapcsolatuk alapja a kölcsönös bizalom. A hatósági tevékenység (orvosszakértés) során azonban a hangsúly a minden körülményre kiterjedő diagnózisra és állapotfelmérésre helyeződik; az orvos-beteg (orvos-vizsgálat alanya) kapcsolatnak pártatlannak kell lennie, az elfogultság nem engedhető meg. Attól azonban, hogy a beteg hatósági tevékenység alanya, személyiségi jogai csak törvényben foglalt esetekben és mértékben csorbulhatnak. A tájékoztatáshoz és az egészségügyi adatai megismeréséhez fűződő jogai nem korlátozhatók.

elejéretop	nyitólap home	e-mailglobe	visszaback	előreforward