.
Betekintés a psychiatiai documentacióba - jogok és korlátozások

†(Dr. Vanyó Éva)

A beteg kórházi felvételekor a felvételt végző orvos és nővér köteles az egészségügyi törvény és a felvevő intézményben érvényes rendeletek értelmében a documentáció elkészítésére. Psychiatrian ezek a beutaló, vagy eset kapcsán a beszállító mentőegység orvosának esetleírása, esetleg rendőrségi documentació, a felvevő orvos által irt kórrajz, az ápolási documentació, lázlap, az átadó és átvevő értékleltár.

Mit tartalmaznak ezek a documentumok? A beutaló vagy esetleírás a beutalás okát és körülményeit, a beutaló diagnosist, a beutalás pontos dátumát, a beutaló pecsétjét és olvasható aláírását. Előfordult olyan jogsértő esemény, amikor a beutaló napokkal korábban keltezett, vagy a gondozó orvosa nem is látta a beteget, csak kiállított egy beutalót. Tudniuk kell, hogy ez még chronikus betegséglefolyás mellett sem megengedhető. A gondozóintézet orvosa, a védőnő köteles minden esetben kiszállni a helyszínre - még akkor is - ha ismert betegről van szó. Ezt a törvény szabályozza, elmulasztása a körülmények tisztázását a beteg részére jogorvoslat adását hozza magával. A kórrajzban rögzíteni kell a beteg személyi adatait, a felvétel pontos idejét, a szállítás módját, a felvételi indikaciot, a felvevő orvos nevét, pecsétszámát, a kórrajz tartalmazza a felvevő intézmény nevét, címét a fejlécen. A továbbiakban a beteg családi anamnesise, megelőző betegségei, auto és heteroanamnesis következik a jelen betegséggel kapcsolatban. Ezt a belgyógyászati, neurológiai és psychiátriai státus követi. A psychiatriai status után szükséges az ún. exploratio, ami a beteg által mondottakat szó szerint rögzíti. Csak a beteg beleegyezésével lehet diktafont használni, egyébként a rejtett felvétel jogsértő és tilos. Az ápolási docomentumot a nővér készíti el, az ápolás szempontjából fontos és lényeges momentumok rögzítésével, a személyi adatok mellett. Ez nem diagnosist tartalmaz, hanem a nővéri inspectio és ápolási feladatok célkitűzéseinek rögzítését jelenti. Fontos az értékleltár. Nem megengedhető, hogy psychoticus betegnél értékes arany ékszer, mobiltelefon, nagy összegű készpénz, betétkönyv maradjon, mert az osztályok jellegénél fogva ezekért a beteg állapota miatt nem vállalhat felelősséget. A beteg ruházatáról is leltárt kell készíteni. Az utóbbi az osztályon marad, a nagyobb értékek az intézmény pénztárában helyezendők el, nem megengedett az osztályok ún. házi pénztára.

Ez az ideális felvétel, ami sokszor a beteg állapota miatt nem kivitelezhető, például: nem nyerhető megfelelő családi anamnesis, előző betegségről adatok, vagy nincs aki heteroanamnesist szolgáltasson. Ilyenkor kötelező az észlelt és hallott adatok rögzítése, utóbbiak szó szerint - a magnetofon a jó psychiater "fejében" van. Fontos a megjelenés és esetleges külsérelmi nyomok rögzítése. A beteg fizikális vizsgálata a lehetőség által adottan, de kötelező - psychoticus betegnél nem várható el a coordinatios próbák vizsgálata - a sedálás előtt. Az el nem végzett vizsgálatot ld. előbb - rögzíteni kell, megjelölve azt is, hogy a vizsgálat miért nem kivitelezhető.

Ezeknek a megtartása törvény által szabályozott, a betegnek joga, a felvevő teamnek kötelessége. Emellett később számos jogvita kerülhető el megtartásával. Vezetőként mindig azt mondtam munkatársaimnak, ez a saját védelmük érdekében is történik.

Ki tekintheti meg a dokumentációt? Megfelelő állapot mellett elsődlegesen maga a beteg. Nagyon ritkán adódhat olyan helyzet, amikor a documentum a beteg gyógyulását súlyosan veszélyezteti, vagy a környezete kerül veszélyeztetett állapotba a megtekintéssel, mely ez esetben megtagadható. Ezt a törvény megfelelő része szabályozza, mint lehetőséget, de eldöntése a gyógyító team iudiciuma. Praxisomban előfordult, hogy a beteg számára egyetlen kapaszkodót jelentő hozzátarozó - egy általam ún. tigrisanya - aki a beteg érdekét képviselte, megértő türelemmel és szeretettel vette körül - a megtekintéssel veszélyeztetetté vált volna csakúgy, mint maga a beteg - ezért megtagadtam a teljes documentacio megtekintését. A beteg az inkriminált rész kivételével ekkor is megkapta a dokumentumot. A beteg írásbeli nyilatkozata alapján megtekintheti egy, a beteg által megjelölt személy - természetesen, ha a beteg megfelelő betegségtudat és belátás mellett nyilatkozik.

A documentaciót, illetve annak fénymásolatát köteles az intézmény hivatalos szervek írásbeli megkeresésére rendelkezésre bocsátani. Ezekben az esetekben nem kell a beteg írásbeli nyilatkozatát kérni. Ez szintén a törvény által szabályozott.

Bűncselekmény alapos gyanúja esetén a documentumot azonnal köteles az intézmény rendelkezésére bocsátani - írásbeli, hivatalos megkeresést mellékelve- illetve együttműködni a hatóságokkal.

A dokumentáció az osztályon elzárva tartandó. A nővér, takarító nem böngészheti a kórrajzot. Sajnos előfordult, hogy kinn hagyott docomentumot az ellentett érdekű fél ismerőse olvasgatott, és csak úgy “poénból” idézett belőle. Természetesen fegyelmi úton távozott, és szerencsére ez csaknem egy évtizede történt. Az adatvédelemi és az új egészségügyi törvény életbelépése óta az általam ismert psychiatriai osztályokon ez nem fordult elő.

Köteles az osztály a documentumot a bírói szemle alkalmával a bírónak átadni. A független elmeorvos szakértő csak a beteg adatait és felvételi adatait tartalmazó iratot kapja meg, pontosan a független véleményalkotás tisztaságának megőrzése miatt.

Összegezve: a psychiatriai documentacio törvény és rendelet alapján készül a beteg osztályos felvételekor. Tárolása elzárva történik. Betekintést megfelelő betegségtudat és belátás mellett a beteg bármikor kérhet, és az osztály köteles megadni. Ritka kivétel, hogy a beteg védelme érdekében megtagadható a documentáció egy részének átadása, de a többi rész ilyenkor is megtekinthető. Idegen személy a beteg írásbeli nyilatkozata alapján - ha azt megfelelő állapotban tette - szintén betekintést nyerhet a documentációba. Hivatalos szervek, hivatalos írásbeli megkeresés alapján nyerhet betekintést, vagy kaphatnak fénymásolatot. Az osztály köteles a beteg érdekét szem előtt tartva a documentumot bűncselekmény alapos gyanúja esetén a hatóság rendelkezésére lehet bocsátani.

A fentiek megtartása az osztályoknak kötelező. Az Önök feladata a fentiek ismeretében a betegjoggal ellenkező intézkedések kivizsgálása, és a megfelelő jogorvoslat megtétele.

elejéretop	nyitólap home	emailglobe	visszaback	előreforward